Mở rộng danh mục thuốc bảo hiểm y tế, tăng quyền lợi cho người bệnh

Khám bệnh cho trẻ em tại Bệnh viện đa khoa huyện Bắc Hà (Lào Cai).

Theo GS, TS Trần Văn Thuấn-Thứ trưởng Y tế, thuốc luôn là cấu phần quan trọng và chiếm tỷ lệ chi lớn trong tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT. Mặc dù những năm gần đây, tỷ lệ thuốc/tổng chi khám chữa bệnh BHYT liên tục giảm nhưng vẫn chiếm tỷ trọng chi tiêu lớn nhất từ quỹ BHYT. Năm 2020 là 40,42 nghìn tỷ đồng (chiếm 34,75%); năm 2021 là 34,48 nghìn tỷ đồng, (chiếm 34,86%); năm 2022 là 40,57 nghìn tỷ đồng (chiếm 33,41%).

Hiện nay, việc chi trả chi phí thuốc cho người tham gia BHYT thực hiện theo danh mục và quy định tại Thông tư 20/2022/TT-BYT ngày 31/12/2022 do Bộ Y tế ban hành. Danh mục thuốc này bao gồm 1.037 hoạt chất/thuốc hóa dược và sinh phẩm được chia làm 27 nhóm lớn và 59 thuốc phóng xạ và chất đánh dấu. Với số lượng này, Việt Nam được đánh giá là một trong số ít các nước trên thế giới có danh mục thuốc tương đối đầy đủ, toàn diện và mở rộng so với mức phí đóng BHYT (danh mục thuốc BHYT tại các nước Thái Lan, Singapore, Philippines chỉ có 600-700 hoạt chất).

Tuy nhiên, trong quá trình triển khai đã bộc lộ những hạn chế, vướng mắc cần phải điều chỉnh, sửa đổi cho phù hợp tình hình thực tế. Thứ nhất, về thanh toán BHYT đối với chi phí hao hụt thuốc: Thông tư số 55/2017/TT-BYT đã có hiệu lực từ ngày 1/3/2018 về hướng dẫn nguyên tắc xác định hao hụt và thanh toán hao hụt nhưng không có hướng dẫn bóc tách chi phí hao hụt thuốc chung của toàn bệnh viện (bao gồm cả thuốc từ nguồn viện phí và từ nguồn BHYT). Còn về thanh toán BHYT trong trường hợp chống chỉ định của thuốc, hiện nay, Thông tư 20/2022/TT-BYT chưa có nội dung quy định về việc thanh toán trong trường hợp chống chỉ định của thuốc. Điều này gây khó khăn cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh vì mặc dù là trường hợp chống chỉ định nhưng nhiều trường hợp, hoàn cảnh (không còn lựa chọn thuốc khác thay thế, hoặc cần thiết phải sử dụng thuốc ngay để cứu người bệnh…) mà cơ sở khám chữa bệnh vẫn cần sử dụng cho người bệnh, tuy nhiên sau đó lại bị xuất toán.

Ngoài ra, các bệnh viện cũng đang vướng trong việc thanh toán đối với thuốc sử dụng trong khám chữa bệnh từ xa và hỗ trợ khám chữa bệnh từ xa. Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 quy định nhiều nội dung liên quan khám chữa bệnh từ xa và hỗ trợ khám chữa bệnh từ xa, vì vậy cần bổ sung quy định về thanh toán BHYT đối với thuốc được sử dụng trong loại hình mới này để đáp ứng nhu cầu thực tiễn tại các cơ sở khám chữa bệnh.

Theo Thạc sĩ Trần Thị Trang, Vụ trưởng BHYT (Bộ Y tế), để từng bước khắc phục các hạn chế, vướng mắc liên quan đến thanh toán chi phí thuốc trong khám chữa bệnh BHYT, bảo đảm việc cập nhật danh mục thuốc được thực hiện thường xuyên, liên tục, công khai, minh bạch và thuận lợi cho các đơn vị thực hiện, Bộ Y tế triển khai xây dựng hai thông tư gồm: Thông tư quy định nguyên tắc, tiêu chí xây dựng, cập nhật, ghi thông tin, cấu trúc danh mục và hướng dẫn thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT; đồng thời cập nhật các thông tin về việc xây dựng Thông tư ban hành danh mục thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT.

Tại dự thảo hai thông tư này, sẽ phải cập nhật những thuốc mới mà qua đánh giá, rà soát cho thấy đem lại chi phí hiệu quả, đặc biệt hiệu quả điều trị để có thể góp phần chẩn đoán, điều trị bệnh ở tất cả các tuyến, từ Trung ương đến y tế cơ sở, tới đây là cấp chuyên sâu, cấp cơ bản, cấp ban đầu; tiến tới, sẽ rà soát lại toàn bộ danh mục thuốc hiện hành.

Mặt khác Bộ cũng sẽ đưa ra khỏi danh mục những thuốc có cảnh báo liên quan đến điều trị, hiệu quả điều trị không cao, thuốc có chi phí hiệu quả không còn phù hợp. Đồng thời có những điều chỉnh liên quan nguyên tắc, tiêu chí để điều chỉnh thuốc, đưa vào danh mục làm sao bảo đảm tính kịp thời, cập nhật được nhanh nhất. Các nguyên tắc, tiêu chí này cũng cần bảo đảm tính khách quan, khoa học, đề cao hiệu quả điều trị nhưng bảo đảm yêu cầu cân đối quỹ BHYT. Một tiêu chí rất quan trọng là làm sao cho y tế cơ sở tuyến dưới được tiếp cận với các thuốc điều trị tốt nhất, có hiệu quả nhất, phù hợp với năng lực chuyên môn của cơ sở đã được cấp phép hoạt động.

Một điểm mới được đưa ra là nguyên tắc thanh toán, làm sao linh hoạt và theo đúng nguyên lý về chuyên môn đã được quy định trong Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023. Nghĩa là, cứ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào có đủ năng lực điều trị (bao gồm được cấp giấy phép hoạt động, được phê duyệt phạm vi chuyên môn, được phê duyệt danh mục kỹ thuật, bác sĩ có chứng chỉ hành nghề phù hợp) đều được điều trị bệnh đó và thanh toán thuốc theo các mặt bệnh. Như thế, người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi về sử dụng thuốc hiệu quả, điều này vừa bảo đảm đúng yêu cầu chuyên môn, sát thực tế; đồng thời không có rào cản về mặt hành chính, tuyến dưới không được dùng thuốc của tuyến trên. Trong quá trình thực hiện, cơ quan quản lý thường xuyên cập nhật danh mục thuốc (dự kiến ít nhất một năm/lần) để phù hợp thực tiễn.

Để bảo đảm tốt hơn quyền lợi của người tham gia BHYT, Bộ Y tế đang tiến hành rà soát, sửa đổi và bổ sung danh mục thuốc BHYT, trong đó đặc biệt chú trọng việc mở rộng danh mục thuốc cho tuyến dưới, nhất là tuyến tỉnh, huyện, xã phù hợp sự phát triển năng lực chuyên môn; tăng phạm vi cấp phát thuốc đối với một số bệnh mạn tính tại y tế cơ sở, nhằm đáp ứng nhu cầu điều trị, khám chữa bệnh và bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT.